«…Психологию обращения с больными мы определили бы как практическую (отчасти прикладную) дисциплину, которая занимается психо­логическими взаимосвязями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. В центре внимания этой дисциплины стоит вопрос о взаимоотношениях больного со средой лечебного учреждения, отношения между врачом и больным, сестрой и больным, врачом – сестрой – больным.

Определение кроме цели обобщения преследует и цель выяснения значения самого понятия. В соответствии с соображениями, приведенными выше, вместо привычного выражения «психология ухода за больными» мы используем выраже­ние «психология обращения с больными».

Психология обращения с больными в значительной мере носит прикладной характер, она использует материал смежных областей медицинской психологии, психиатрии, более того, даже практический опыт психотерапии. Естественно, мно­гое может быть и просто перенято ею. Но многие перенятые сведения получают новое освещение. Так, например, известны психические воздействия высокой тем­пературы (страх, беспокойство, в редких случаях –  даже лихорадочный делирий). Все это получает новое освещение благодаря систематическим наблюдениям се­стры в ходе ежедневных измерений температуры или в плане обращения с лихора­дящим больным. В психологии обращения с больными мы придаем важное значе­ние соматопсихологическим наблюдениям. Соматические заболевания –  от ба­нальной простуды до тяжелых острых заболеваний –  объективные явления, кото­рые оказывают и непосредственные психи-ческие воздействия. Изучение этих воз­действий с точки зрения нашего предмета является основным. Чаще всего острые –  обратимые –  психические явления с излечением заболевания исчезают. Обычно их интенсивность соответствует интенсивности телесной нагрузки. Нужно хорошо знать такие соматопсихологические реакции и правильное отношение к ним. Например, переживаниями страха, смутного беспокойства занимаются и психоло­гия, и психиатрия, и психотерапия. Однако такие переживания, если они возника­ют во время лечения больного (во время различных исследований, процедур и пр.), выдвигают новые задачи и требуют особого поведения.

Вместе с тем имеются и такие сведения и результаты, которые составляют особенность собственно психологии обращения с больными. Таковы, например, наблюдения, полученные в ходе групповых семинарских занятий. Поведение се­стер в отношении отдельных больных, специальные психологические, «технические» проблемы поведения, обращения с больными людьми, вопросы приема новых больных и пр. Значительную часть материала главы, посвященной амбула­торной работе (глава XVII), составил материал, полученный в ходе наблюдений сестер и семинарских занятий.

Давая определение основного понятия, мы стремились открыть дорогу дальней­шим исследованиям в этой области. По сути, каждый раздел медицины имеет свою психологию обращения с больными, которая подлежит глубокой и тщатель­ной разработке (терапия, хирургия и пр.) на основе индивидуальных собеседова­ний, наблюдений в соответствующих специальных медицинских учреждениях.

До первого издания этой книги методических исследований в Венгрии в этой области не проводилось и сообщений о них не публиковалось.

У многих может возникнуть вопрос, насколько нужно и необходимо ли вообще заниматься психологией ухода за больными, решением психологических проблем, возникающих в ходе этой деятельности, ведь среди врачей и сестер немало настоя­щих мастеров своего дела. Эти виртуозы своего дела обладают замечательными способностями, практическими навыками, которые помогают им инстинктивно, стихийно почувствовать, как следует поступить в том или ином случае. Можно было бы привести целый ряд примеров истинного гуманизма, мудрости, такта. Однако одной практики недостаточно. Целесообразно сформулировать, логически обосновать те положения, которыми медицинский персонал должен руководство­ваться в своей повседневной работе. Даже те специалисты, которые располагают незаурядными способностями и прекрасной интуицией, могут углубить свою дея­тельность, сделать ее более эффективной, усвоив основные понятия и механизмы, осознав их. Высокое мастерство, совершенство профессиональной техники не бы­вают врожденными. Все мы постоянно подвержены опасности допустить ошибку и делаем ошибки (причем немало!). Поэтому-то и необходимо заниматься психо­логией своей личности, наших отношений к больным, психологией всей нашей работы с больными.

Чтобы лучше понять, в чем же состоят наши задачи, целесообразно поставить и вопрос о том, для кого предназначается психология обращения с больными. Кажется естественным прежде всего подумать о сестрах, поскольку именно они проводят собственно уход за больными. Говорят: «Сестра ухаживает за больным, а врач лечит его». Однако дело обстоит не совсем так, как говорят: и врач ухажива­ет за больным, и сестра лечит больного. В ходе лечения врач очень многие меро­приятия осуществляет через сестру. Таким образом, многие задачи по лечению больных переходят от врача к сестре. Об этом свидетельствует и история развития медицины, в ходе которой сестра получает все больше задач, снимая значитель­ную нагрузку с врача. Когда-то, например, клизмы ставил врач, катетер вводил врач, еще недавно и уколы делал только врач, а сейчас все это делает сестра, более того, многие сестры самостоятельно проводят и переливания крови.

Развитие психиатрии свидетельствует о сближении, а часто и о тесной взаимо­связи лечения и ухода за больными. В последнее время появился термин «лечение уходом» (nursing therapy, 491), в ходе которого хорошо подготовленные сестры на основе единой программы лечения, осуществляемой в их отделении, проводят успешные занятия с больными, дающие отличные результаты.

Распределение работы между врачом и сестрой зависит от места и условий работы. Исторически на него воздействовали эпоха, степень развития медицины, местные обычаи, практика. Врач руководит работой сестры, то есть он должен хорошо знать эту работу, ее цели, психологические взаимосвязи и значение. Сестра же должна знать, каков подход к работе у врача, у всего медицинского персонала, а также должна быть знакома с психологическими аспектами данной работы. Врач и сестра работают сообща, принципы их работы одинаковы. Иными словами: им обоим необходимо знание психологии обращения с больными.

Эти знания могут быть использованы и врачами и сестрами для дальнейшего усовершенствования, успешно применены на практике. Психологию обращения с больными нельзя резко отграничить от практической медицинской психологии. В повседневной работе и сестрам, и врачам необходимы знания о том, как влияют соматические заболевания на человека в целом, о значении психогенных факторов и пр. Эти знания помогают выбрать правильный тон работы с больными, понять их, найти нужный метод подхода, обращения.

Психология обращения с больными обращает внимание сестер и врачей на необходимость развития их воззрений, на расширение их круга деятельности. К со­жалению, для врачей XX века, века замечательных завоеваний и развития техники, характерна склонность к автоматизму, к механичности в работе, к собиранию анализов. Мы уже указывали на то, что в реанимационных отделени­ях никакими даже самыми современными завоеваниями техники, никаким даже самым сложным оборудованием и аппаратурой невозможно заменить личной работы врача, его непосредственных контактов с больным. Не будь этого, и боль­ной останется предоставленным самому себе, несмотря ни на что. Сестры часто думают, что их работа по уходу за больными исчерпывается точным испол­нением возложенных на них конкретных обязанностей. Сейчас уже общеизвестно, что этого недостаточно (подробнее об этом речь пойдет позже). Признание того, насколько важную роль играют в процессе выздоровления особенности личности больного, а также соответствующие занятия с ним, возлагает на всех членов лечащего коллектива, в том числе и сестер, определенные обязанности. Работа сестер сейчас уже не может сводиться к выполнению механических манипуляций, следует освободить сестер, этих лучших помощниц врача, от обезличивающего рабства автоматизма, доставшегося нам в наследие от прошлого. Повышение уровня подготовки сестер к исполнению технических задач ухода за больными уже началось, а если широко распахнутся ворота перед более углубленной психологи­ческой работой сестер с больными, –  то значительно повысится уровень их деятельности в целом.

Из определения, данного выше, становится ясно, что одной из важнейших целей нашей дисциплины является умение понять больного. Первым шагом на этом пути является сбор анамнеза. Больной рассказывает, на что он жалуется, в чем просит помощи. Часто в анамнезе очень рано находит отражение история личной жизни больного, условия ее, более того, во многих лечебных учреждениях эти сведения теперь уже считают необходимыми. Таким образом мы получаем возможность познакомиться с личностью больного. Многое расскажут о личности больного, о его чувствах и впечатлениях, сопряженных с заболеванием, не только содержание его речи, но и ее формальные элементы, как интонация, тембр голоса, стиль разговора, мимика и жестикуляция. (Из повседневной жизни больниц известно, что часто несколько слов больного, выраже­ние его лица, напряженность всего тела, поза его и поведение во время визита в несколько секунд могут рассказать опытному терапевту, психиатру чрезвычайно многое об актуальном состоянии пациента – об улучшении, ухудшении или стабильности его состояния.)

Все это средства как научного, так и повседневного практического знания чело­века. Нам, прежде всего, необходимо такое знание больных и их понимание, кото­рые основаны на связях мира впечатлений и поведения больного с его заболеванием. Углубить и расширить наши сведения об этих взаимосвязях помогает целый ряд наблюдений, проводящихся в течение повседневной работы. Повторные характер­ные проявления со стороны больного, которые мы наблюдаем во время его пребы­вания в стационаре или на приеме у врача, его поведение в течение длительного времени предоставляют массу информации, благодаря которой, а также глубоко­му контакту с больным позволяют нам быть более непосредственными, прибегать к более разнообразным формам воздействия. Психологические способности, прак­тическое знание людей врачом или сестрой, занимающимися с больным, наблюда­ющими его, помогают им еще глубже понять пациентов. Чем лучше названные способности, чем более умело может врач или сестра создавать контакты с боль­ным, тем больше и их возможности глубоко изучить личность больного и его проблемы.

По сути, в центре каждой отдельной главы этой работы ставится задача найти взаимосвязи путей и возможностей наиболее глубокого изучения больного и по­нимания его проблем. Мы стремились таким путем способствовать созданию лучших, более тесных контактов с больными, лучшему приспособлению больного в ходе лечения и более тесному и глубокому сотрудничеству его с лечащим персо­налом.

Кроме особенностей личности больного и возможностей глубокого изучения их многое зависит от условий, которые специфичны для деятельности лечебных уч­реждений в различных областях медицины.

Совершенно очевидно, что амбулаторный прием больных в онкологическом диспансере, куда приходят тысячи людей, не похож на больницу для безнадежных больных. Конечно, лечащий персонал в этих учреждениях имеет в своем распоря­жении совсем разное по продолжительности время для изучения больных. Само собой понятно, что в хирургическом отделении потребность в глубоком изучении личности больного гораздо меньше, чем, скажем, в психиатрическом отделении. Естественно, что возможны многочисленные варианты, зависящие от личности врача, места и личности самого больного. Соответствующая подготовка, знание взаимозависимостей помогают изучить больного, но только их недостаточно. Всем, кто связан с больными, нужно умение распознать и зарегистрировать опре­деленные явления, а нередко и умение сообразить, о чем может идти речь. В этом помогает знание фактов и впечатлений, влияющих на больного. Глубина познания больного, конечно, индивидуально различна. Можно попытаться реконструиро­вать события и проблемы, волнующие больного, на основе логических (психо – логических) взаимосвязей, психологического анализа. Такое познание может носить и эмоциональный характер в случаях, когда наши впечатления о больном формируются прежде всего на основе эмоциональных факторов. В любом случае важно наблюдать за тем, «какие струны» затрагивает в нас данный больной, какой резонанс, отклик находит у нас его личность, поведение в различных ситуациях; соответствующий, обдуманный резонанс может во многом способствовать изуче­нию больного, его пониманию, но и этого еще недостаточно. Для настоящего понимания необходимо слияние с его проблемами, способность почувствовать их как свои собственные, то есть то, что называют эмпатией. Определенный характер его высказываний, ситуации, проблемы заведомо предоставляют возможность представить себя на месте больного, заглянуть ему в душу, приблизиться к нему. Нужно попытаться воспринять рассказываемое им путем сопереживания. Осново­полагающее значение здесь имеют формальные элементы сообщения: интонации, ударение, стиль речи, осанка, жесты и пр. Они помогают почувствовать, нащупать многое, чего не содержится в словах. «Основным средством прочувствовать и по­нять больного является способность путем эмпатии воскресить в своей собствен­ной личности чувства, напряженность другого человека. Это можно выразить и иначе: нужно умение вжиться в то, что волнует другого. Все это предостав­ляет возможность для более правильного подхода, более соответствующего поведе­ния по отношению к больному, его проблемам. Все это составляет основы психоло­гической культуры лечащего персонала.

Обобщая: знание и практическое использование взаимосвязей психологических явлений, отклик на них, умение вжиться в эти психологические проявления состав­ляют основы психологической культуры, которая способствует лучшему понима­нию больного и тем самым лучшему подходу к его проблемам, лучшему обращению с ним.                                    

Следует остановиться и на роли психолога в нашем деле. Естественно, что в сфе­ре медицинской, клинической психологии психологи имеют весьма широкий круг значительных задач. Наш опыт свидетельствует о том, что их работа обычно успешна в том случае, если по отношению к ней отмечается должное понимание, соответствующий подход. В случае наличия таких благоприятных условий психо­лог является прекрасным сотрудником врача и сестер. Как в отношении психосо­матических, так и соматопсихологических вопросов психолог может оказать зна­чительную помощь своими ценными наблюдениями, психодиагностической рабо­той. Врач определяет все направление лечебного процесса: постановку диагноза, исследования, необходимые для этого, нужное лечение, врач «ведет» больного. Психолог не может работать в атмосфере отсутствия должного понимания, в «безвоздушном пространстве», но и такое распределение задач, когда врач занимается «органическими», а психолог «психическими» явлениями, может при­вести и нередко приводит к односторонности и определенным столкновениям. (Тем более, что и психиатры охотно работают совместно с психологами.) Долж­ные психологические занятия с больными, оценка полученных психодиагностиче­ских данных требуют и от врача основательной подготовки в этой области. По крайней мере, такими знаниями должен располагать хотя бы главный врач или врачи с большим опытом, чтобы сотрудничество с психологом осуществлялось на должном уровне. С другой стороны, порядок, сложившийся в работе различных лечебных учреждений, отделений, выдвигает требование, обусловливает соответ­ствующее направление и контроль, а при необходимости –  поддержку работы психолога. Наш опыт показывает, что при таких условиях психолог может прово­дить очень ценную практическую, педагогическую и исследовательскую работу. Естественно, он должен основательно изучить соответствующие проблемы, необ­ходим и многолетний опыт, полученный в медицинских учреждениях.

Для более глубокого понимания психологии обращения с больными необходим обзор отдельных областей ее. Прежде всего, эта дисциплина делится на два больших отдела.

В общей части излагаются общие проблемы, связанные с личностью больного, проблемы психологии непосредственного ухода за больными, поведения и обра­щения лечащего персонала с больными, отношений между врачом, сестрой и больным, проблемы психологии лекарственного лечения, боли, страха и пр.

В специальной части содержатся сведения по психологии обращения с больными в различных специальных отраслях медицины. На примере важнейших отраслей» медицины мы стремились показать психологические взаимосвязи, источники от­дельных конкретных заболеваний. Следует заметить, что на данном этапе работы пока невозможно думать о полноте освещения проблем для каждой отдельной специальной отрасли медицины. Думается, что стремление разработать психоло­гию обращения с больными данного профиля, разработать практические меро­приятия, необходимые для осуществления соответствующих требований, в соот­ветствии с условиями данной отрасли медицины, данного лечебного учреждения, распорядком в нем, является для любой области медицины вопросом будущего. Сам объем книги не позволяет нам стремиться к полноте изложения, не говоря уже о множестве неразработанных вопросов психологии обращения с больными и ме­дицинской психологии в целом для конкретных отраслей. Наиболее подробно мы занимаемся психологией обращения с больными в области психиатрии. Это объяс­няется тем, что проблемы, возникающие в работе с больными различных отделений соматического профиля, это проблемы не только психологии, но и патопсихологии обращения с больными. Для решения же подобных проблем необходимы важней­шие сведения по патопсихологии и психиатрии, знание их взаимосвязей с психоло­гией обращения с больными. Наряду с такими областями медицины, как терапия, хирургия, педиатрия, гинекология, мы уделили особое внимание работе в домах престарелых и с амбулаторными больными».

 

И. Харди «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными» – 

Будапешт, 1988, С. 15-21

 

 

Смотрите также

И. Харди РОЖДЕНИЕ КНИГИ. Как создавалась «Психология у постели больного» (история создания книги «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными»)
– журнал «Медицинская психология в России» № 1(1) – 2009