Патопсихологический симптомокомплекс шизофренический

 

Шизофренический, или диссоциативный, симптомокомплекс, выявляемый в ходе эксперименталь­но-психологического исследования, складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нару­шение целенаправленности мышления (резонер­ство, разноплановость и др.), эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмо­ций, парабулии и др.), изменения самооценки и са­мосознания (аутизм, отчужденность и др.).

Для шизофренического симптомокомплекса наиболее патогномоничными являются симптомы распада мыслительных процессов, диссоциации личностно-мотивационной и операционально-про­цессуальной сфер мышления, что проявляется в не­целенаправленности мыслительной деятельности, эмоционально-выхолощенном резонерстве, ригидном схематизме, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации латентных при­знаков предметов и явлений, в феномене патоло­гического полисемантизма.

«Ядром» шизофренического патопсихологического синдрома являются нарушения селективности информации, а основными системообразующими факторами шизофренического патопсихологического симптомокомплекса, по мнению Г.Н. Носачева и Д.В. Романова (2001), – нарушение селек­тивности психических процессов (восприятия, памяти, процессов мышления), снижение уровня мотивационной активности, искажение и обедне­ние эмоционального реагирования, снижение це­ленаправленности психической активности.

Структура синдрома складывается из специфи­ческих особенностей когнитивной, эмоциональной и мотивационной сфер.

Когнитивная сфера включает в себя ряд харак­терных признаков, по которым различаются как вос­приятие, так и процессы внимания, памяти, мыш­ления.

Восприятие во многих случаях является началь­ным признаком шизофренических изменений, что предшествует появлению специфических особенно­стей мышления и эмоциональности больного. При нарушении мотивационной стороны восприятия снижаются интерес к заданию, реакция на оценку экспериментатора и т. д. Изменения субъективного значения отдельных элементов действительности могут приводить к ограниченности, нереалистично­сти, фантастичности восприятия. Нарушения вос­приятия при шизофрении легко обнаруживаются при выполнении теста Роршаха. Диссоциативный процесс проявляется на уровне восприятия продуцированием расщепленных, фрагментарных, диссоциированных образов. Так, при выполнении теста Роршаха больные демонстрируют, как правило, три патологические категории образов: дефицитарные («человек без головы», «пиджак без рукавов», «тигр без хвоста»); диссоциативные («раздавленное жи­вотное», «расплющенная кошка», «раскатанные по асфальту внутренности человека»); символические («торжество справедливости», «наказание зла»). По­добные интерпретации тесно связаны с характерны­ми для больных шизофренией – нарушениями мышле­ния и аффективно-личностными нарушениями.

Внимание при шизофреническом симптомокомплексе также имеет свои специфические особенности. Как правило, при относительно сохранном ин­теллектуальном уровне и относительно сохранной памяти внимание нарушается в значительно боль­шей степени. Характерен диссонанс между боль­шей сохранностью непроизвольного и более заметным нарушением произвольного внимания. Изменение субъективного значения отдельных элементов дей­ствительности может приводить к неадекватной направленности внимания. Степень устойчивос­ти внимания варьирует. При исследовании вни­мания с помощью проб Шульте, «счета с пере­ключением» можно выявить изменения объема и переключаемости произвольного внимания, отме­тить отвлекаемость на посторонние раздражите­ли, связанные с формальностью мотива. Истощаемость, особенно субъективная, в основном бы­вает повышенной. Непроизвольное внимание обыч­но страдает меньше, характерно снижение внима­ния к ошибкам, реакциям экспериментатора.

Память страдает преимущественно за счет сни­жения ее мотивационного компонента. При этом может уменьшаться объем непосредственной памя­ти, нарушаться динамика мнестической функции. Опосредованная память страдает в значительно большей степени вследствие нарушения функции опосредования. При исследовании непосредствен­ного запоминания можно отметить нарушение его динамики – феномен «плато» (мнемограмма по типу 3/5/7/7/7/4). В силу нарушения процессов ассоциирования продуктивность опосредованного запоминания (методика пиктограмм) также обыч­но невысока и может быть ниже объема непосред­ственного.

Мышление при шизофрении в большей части на­рушено. Его нарушение является первичным и од­ним из ведущих компонентов данного патопсихологического симптомокомплекса. Нарушается функция всех основных звеньев мыслительной де­ятельности – операционального, динамического, мотивационного компонентов, критичности. Необ­ходимо отметить, что встречающееся выделение различных вариантов данного синдрома обусловли­вается разной степенью представленности и выра­женности описанных нарушений.

Нарушение операциональной стороны мышления включает в себя следующее:

1. Искажение процесса обобщения по типу ак­туализации несущественных (преимущественно латентных или гиперабстрактных) признаков, а также частая опора на второстепенные, поверхно­стные, личностно значимые признаки. Искажение процесса обобщения и отвлечения у больных ши­зофренией особенно легко выявить, применяя методику классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием яв­лений либо по несущественным, необычным, не­адекватным признакам. Например, к одной груп­пе могут быть отнесены все предметы удлиненной формы, все предметы желтого цвета или все пред­меты, названия которых начинаются с буквы «к». При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несуще­ственным, формальным признакам. Например, больной объединяет в одну группу ножницы, ка­тушку и трубку, потому что «все они имеют сквоз­ные отверстия».

2. Расстройство (ослабление) категориального строя мышления. В тех случаях, когда ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдают­ся у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б. В. Зейгарник относил соскальзы­вания к нарушениям логического хода мышления и характеризовал их следующим образом: верно ре­шая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сби-. ваются с правильного хода мыслей из-за возник­шей ложной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не ис­правляя допущенной ошибки.

3. Снижение уровня обобщения, которое обна­руживается на более поздних стадиях развития заболевания в связи с обусловленным различными причинами нарастанием «органического» профиля изменений.

Нарушение мотивационного компонента мышле­ния может проявляться в следующих формах:

1. Разноплановости (суждения о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях; определения и выводы не представляют собой планомер­ного и целенаправленного высказывания). При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же зада­ние больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом пред­почтение какому-либо решению не отдается. На­пример, задание, требующее обобщения измери­тельных приборов, больной решает так: «Здесь могут быть три плана. Первый план – я исключаю очки. При этом руководствуюсь не желанием сле­поты духовной. Очки – это символическая согла­сованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план – при рассмотрении с позиций человече­ской необходимости использования в быту – нуж­ны все четыре предмета. Есть и третий план – все эти предметы, кроме весов, являются более единич­ными, цельными по своей природе». Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследова­нии больных шизофренией с помощью других эк­спериментальных методик, где предполагается це­ленаправленная и последовательная деятельность (например, соотношение пословиц и фраз), так как разноплановость – проявление нарушения целе­направленности мышления.

2. В резонерстве (склонности к рассуждениям со своеобразной аффективной захваченностью, суже­нием круга смыслообразующих мотивов, с повы­шенной тенденцией к оценочным суждениям). Слу­чайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Применяя методику пиктограмм, можно выявить нарушения ассоциативного процесса зачастую тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании дру­гими методами. Обнаруженные в пиктограммах у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельно­сти можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

При указанной методике исследований у боль­ных нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченными, абстрактными значками. Такие фор­мально-схематические пиктограммы наблюдаются только у больных шизофренией. По Г.В. Биренбаум, они отображают характерную для мышления этих больных «пустую» символику – это не прису­щая здоровым способность абстрагироваться как высшее проявление психической деятельности, а вычурный, формальный способ искаженного отра­жения действительности, обусловленный аутизмом больных шизофренией.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудр­ствования – резонерства, которое проявляется при объяснении больными смысла прочитанных рас­сказов. Вот как был понят больным рассказ «Колумбово яйцо»: «Колумб, прежде чем отправиться в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо са­мое трудное – это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо – это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо – это идея путешествия. Идеи бывают разные – осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо верти­кально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осущест­вимую».

3. В общем нарушении процесса саморегуляции познавательной деятельности. Снижается целена­правленность познавательной деятельности, пред­почтение отдается легко актуализируемым спосо­бам, избегаются трудности и интеллектуальное напряжение. По характеру проведения классифи­кации больными шизофренией нередко можно судить о нарушении у них целенаправленности мыш­ления, приводящем к непродуктивности мыслитель­ной деятельности, хотя выполнение отдельных, достаточно сложных заданий свидетельствует о том, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является классификация, постро­енная на несопоставимых критериях, когда в осно­ве классификации не лежит какая-то единая систе­ма: отдельные группы подбираются по количеству букв в названиях предметов, в то время как другие группы выделяются по критериям «живое-нежи­вое», «существа женского или мужского пола».

Нарушение динамики мышления также в значи­тельном числе случаев характерно для больного шизофренией: чаще встречается ускорение ассоци­ативного процесса, реже – его замедление. Могут выявляться лабильность мышления (колебание темпов выполнения и использование разных уров­ней обобщения); иногда, особенно на начальных этапах параноидной шизофрении, – инертность мышления.

Нарушение критичности мышления характер­но для всех этапов заболевания, что является важ­ным диагностическим признаком в случаях, когда расстройства операционального и мотивацион-ного компонентов не носят еще развернутого ха­рактера.

Воображение на ранних стадиях болезни, осо­бенно в психотических состояниях, характери­зуется относительно высокой продуктивностью. Наблюдается разнородность образов, их нереали­стичность, сверхоригинальность, а также склон­ность к символизации. На более поздних стадиях развития заболевания и при неблагоприятном те­чении шизофренического процесса обнаруживает­ся снижение уровня воссоздающего и творческого воображения.

Речь больного также имеет специфические черты. В устной речи происходят изменения семантической стороны (шизофазия, неологизмы, изменение значе­ний слов, избыточная смысловая насыщенность речи) и просодической стороны (невыразительность и монотонность речи, недостаточная эмоциональная окраска речевых высказываний). Возможно преоб­ладание монологовой активности. Письменная речь отличается своеобразием почерка, «набивкой» (за­полнением пустых пространств листа), орнамента­цией, привнесением символики, персеверацией от­дельных элементов.

Нарушение эмоциональной сферы является, как правило, неизменным спутником шизофреническо­го процесса. Ее нарушение может проявляться в снижении нюансировки, динамики, адекватности эмоциональных реакций. Характерны неадекватные по амплитуде и направленности реакции на отно­сительно стандартный стимул, выраженная эмоци­ональная амбивалентность, обеднение всех парамет­ров эмоционального ответа (повышение порога возникновения, ослабления амплитуды, динамики, спектра, субъективного переживания, экспрессии). Впечатление об эмоциональных особенностях об­следуемого складывается в процессе самого экспе­риментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учи­тываются характер установления контакта с обсле­дуемым, его отношение к данной ситуации, интерес к оценке экспериментатором его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечания ис­следующего о неправильности избранного модуса решения заданий не влияют на дальнейшую дея­тельность больного. Эмоциональные расстройства наряду с искажением процесса обобщения играют определенную роль в том, что ошибочные сужде­ния больных шизофренией в эксперименте не кор­ригируются.

В эмоциональной сфере больных шизофре­нией обращает на себя внимание наличие ам­бивалентных элементов с одновременным прояв­лением противоположных по модальности пережи­ваний: любви и ненависти, безразличия и заботы, нежности и эмоциональной холодности. При на­личии выраженных патопсихологических рас­стройств отмечается постепенное обеднение, оску­дение эмоциональной сферы со своеобразным уплощением аффективности. Больные становятся безразличными ко всему происходящему, равно­душными к чужим бедам, неспособными к сопере­живанию.

Отмечаются также нарушения в мотивационной сфере. Интересы, склонности, ценности больного перестают выполнять для него побудительную функцию. Поведение не подчиняется значимым для личности задачам. Нарушения мотивационной сферы неизбежно приводят к нарушениям лично­стного смысла. Личностный смысл – это то, что в норме создает пристрастность человеческого со­знания и придает определенную значимость явле­ниям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений. Выбор значимых для человека признаков, предметов и явлений, т. е. се­лективность информации, определяется личност­ным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для индивида. У больных шизоф­ренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обуслов­ленными реальной ситуацией знаниями челове­ка о них.

Мотивационно-потребностная сфера при ши­зофреническом патопсихологическом симптомокомплексе характеризуется нарушением структу­ры и иерархии потребностей, часто проявляется в виде сосуществования гомеостатических и отдель­ных высших потребностей (познавательных, эсте­тических) при ослаблении потребности в безопас­ности, самопроявлении и т.д. Отмечается также нарушение побудительной и смыслообразующей функции мотивов. Характерными становятся ос­лабление побудительной функций мотивов, пара­доксальность мотивации, что выражается в сосу­ществовании нескольких взаимоисключающих мотивов, искажении целеполагания и целедостижения.

В беседе можно отметить снижение заинтересо­ванности в контакте, в обсуждении эмоционально значимых тем, в ряде случаев – неадекватную направленность интереса (сосредоточенность на об­суждении психопатологической продукции). На­блюдаются ослабление и парадоксальность мими­ческого сопровождения, характерные речевые нарушения. При экспериментальном исследовании преобладающим является формальное участие в эк­сперименте, часто отмечается снижение интереса к его целям, процессу и результатам, ослаблена реак­ция на критику. Исследуемые пациенты не задают вопросов, не ищут оценки и одобрения, не следят за реакцией экспериментатора, легко нарушают инст­рукцию, отказываются от выполнения заданий. От­каз при этом, как правило, не насыщен аффектив­но, в ряде случаев его можно преодолеть достаточно легко, хотя и ненадолго. В связи с нарушением кри­тичности помощь экспериментатора больным ис­пользуется мало или отвергается. Темп работы ис­пытуемого в эксперименте может быть повышен. Часты указания на субъективную истощаемость. Возможна фиксация внимания пациента на случай­ных, хаотично и причудливо выхваченных из обще­го контекста деталях стимульного материала.

К видам нозологических форм, при которых встречается данный патопсихологический симптомокомплекс, относятся шизофрения, шизоаффективное расстройство, шизотипическое расстрой­ство, шизоидное расстройство личности.

Шизофренический синдром // Медицинская психология: Конспект лекций

/ Составитель С.Л. Соловьева – М-СПб, 2004, С. 44-56